Agitation et délire aigus

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Agitation et délire aigus : marcher

La plupart du temps, la demande de soins dans le cadre de l’agitation aigu n’émane pas du sujet mais de son entourage, qui fait alors souvent appel aux urgences ou aux pompiers pour prendre en charge le patient. Cette demande peut aussi émaner des forces de l’ordre intervenues.
L’agitation, qui représente 10 à 15 % des consultations psychiatriques aux urgences, est une situation complexe à gérer car le praticien doit l’apaiser tout en laissant la possibilité de préciser le diagnostic étiologique.

1. Définition et causes de l’agitation et délire aigus

Un état d’agitation est décrit comme une activité motrice excessive associée à un état de tension intérieure.

L’activité est en général improductive et stéréotypée. Elle se traduit ainsi par des comportements tels que la marche de long en large, l’impossibilité de tenir en place, des frottements des mains, le fait de tirailler ses vêtements, l’incapacité de rester assis. Il s’agit donc d’un état de tension et d’hyperactivité physique et psychique.

L’interrogatoire du patient ou de son entourage doit donc permettre de recueillir deux types d’informations qui orienteront la prise en charge :

  • les circonstances de survenue de l’état d’agitation
  • les antécédents du patient.

Il est important de retrouver si l’apparition est brutale ou progressive, permanente ou intermittente avec éventuellement la prise de drogue.

Agitation et délire aigus : se frotter les mains

2. Examen clinique de l’agitation et délire aigus

La priorité est la recherche de symptômes de gravité mettant en jeu le pronostic vital :

  • Une perturbation de la conscience accompagnée de modifications cognitives,
  • une altération de la mémoire,
  • une désorientation temporo spatiale,
  • une perturbation du langage,
  • une perturbation des perceptions possiblement à l’origine d’un état d’agitation.

Les signes de déshydratation sévère, troubles hydroélectrolytiques (rapport entre sodium, potassium, chlore, calcium, magnésium, phosphore.. et l’eau); des signes de sepsis (infection), choc cardiovasculaire, détresse respiratoire aiguë sont donc à rechercher.

Un examen physique est indispensable afin de rechercher des symptômes non-psychiatriques

associés, et, en priorité, des symptômes orientant vers un diagnostic neurologique : épilepsie, hématome sous-dural, hémorragie méningée.

3. Examens complémentaires :

Le bilan biologique initial minimum doit permettre d’éliminer les causes mettant en jeu le pronostic vital ou fonctionnel :

* un bilan biologique avec glycémie et ionogramme, calcémie, hémogramme, CRP, hémostase;
* un ECG (en cas de nécessité d’administration d’un traitement antipsychotique visée sédative).

Les autres examens sont donc à déterminer en fonction de l’anamnèse et de l’examen clinique complet.

Il faut notamment discuter :

  • alcoolémie, dosage urinaire de toxiques ;
  • bilan hépatique, fonction rénale ;
  • TSH ;
  • ponction lombaire, TDM cérébral, EEG ;
  • ECBU, goutte paisse, radiographie pulmonaire
Agitation et délire aigus bilan biologique

Chez une personne âgée :

La priorité est d’éliminer une cause non-psychiatrique, qu’il existe ou non des antécédents de troubles psychiatriques connus. En effet, une iatrogénie médicamenteuse, un trouble hydroélectrolytique ou métabolique, une cause neurologique doivent être recherchés en première intention.

Une iatrogénie médicamenteuse : plusieurs médicaments peuvent être à l’origine d’une agitation dans cette population.

Les psychotropes peuvent tous induire un état d’agitation, notamment :

– les benzodiazépines (syndrome confusionnel à l’instauration ou au sevrage après arrêt brutal),
– les antidépresseurs
– d’autres médicaments sont à risque parmi lesquels les plus fréquemment retrouvés sont les corticoïdes, les agonistes dopaminergiques, les anticholinergiques, ou, plus rarement, les antipaludéens, l’isoniazide, l’interféron ;

Un trouble hydroélectrolytique (dysnatrémie, hypercalcémie), une pathologie endocrinienne (hyperthyroïdie) ou métabolique (hypoglycémie) ;
Une pathologie neurologique ou neurochirurgicale : accident vasculaire cérébral, hématome sous-dural ou extra-dural, crise convulsive, tumeur, démence débutante ;
D’autres étiologies, fréquentes chez les personnes âgées, sont ensuite recherchées :

  • une infection (urinaire, pulmonaire),
  • un globe vésical ou un fécalome,
  • une intoxication alcoolique aigue ou un sevrage alcoolique (delirium tremens),
psychotropes

Chez une jeune personne, on recherchera alors de manière prioritaire une étiologie toxique (intoxication ou sevrage), iatrogène, infectieuse.

  • une intoxication aiguë à des substances psychoactives : alcool, cannabis et autres hallucinogènes,
  • un sevrage de substance psychoactive, notamment alcool,
  • une iatrogénie médicamenteuse : les benzodiazépines et les corticoïdes sont les médicaments à surveiller.

Aussi, une fois ces diagnostics éliminés, on peut envisager un diagnostic de trouble psychiatrique.

L’agitation est totalement aspécifique, et tous les troubles psychiatriques peuvent ainsi entrainer un état d’agitation.

En l’absence d’antécédents connus, les diagnostics étiologiques les plus fréquents sont :

  • une attaque de panique (crise d’angoisse aigu.) isolée ou dans le cadre d’un trouble panique ;
  • un épisode maniaque,

Après diagnostic de l’agitation, le patient est hospitalisé en urgence, avec son consentement si possible, ou sans consentement en cas de refus et de mise en danger.

Il doit donc y avoir une prévention contre le suicide.

4. Traitements de l’agitation et délire aigus

Le traitement médicamenteux est étiologique et curatif lorsqu’il existe une cause non-psychiatrique.

En cas d’agitation approuvée :

Des benzodiazépines type OXAZEPAM sont à prescrire.

  • les contre-indications en urgence sont l’insuffisance respiratoire et la myasthénie,
  • si le patient refuse les traitements per os et que la voie intramusculaire (IM) est nécessaire,

Des antipsychotiques type Cyamémazine sont à visée sédative et reste réservée aux agitations très sévères. Elle  n’est pas recommandée en voie intramusculaire.

Pour en savoir plus :

? Cette fiche ne dispense pas d’une consultation médicale ?

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